„Zbog pokvarenog aparata, radi samo jedna od dviju operacijskih sala. Dok je jedan pacijent na stolu radi višesatnog zahvata, oni koji moraju hitno u operacijsku salu na kardiologiji vise o niti.

Dvanaest dana sam ležao u bolnici i radio troškove sustavu čekajući zahvat koji mi je bio obećavan iz dana u dan, ali nikako nisam stizao na red zbog hitnih slučajeva. Jutro nakon što su me konačno operirali, iako sam bio slab, digli su me prije vizite da napustim sobu jer je bila potrebna zbog velikog priljeva pacijenata. Propustio sam tako susret s doktorom i sada napuštam bolnicu, a da ne znam kakva je njegova procjena mog zdravstvenog stanja. Bolnicu ne mogu napustiti do poslijepodneva kada ću dobiti papire. Vrijeme do tada mogu kratiti samo u bolničkom kafiću, s obzirom na to da sam ostao bez sobe.

Dok sam besposleno ležao u bolnici propustio sam otprije zakazani termin kod urologa u istoj bolnici na koji sam čekao i za koji imam urednu uputnicu jer me se ne smije pregledavati ni na jednom drugom odjelu osim na onom na koji sam primljen. Manje važno, ali zanimljivo za primijetiti, u bolničkoj sobi ne radi nijedna utičnica, a vodokotlić curi“.

Priča je to koju nam je u dahu ispričao pacijent jedne od zagrebačkih bolnica, naglašavajući kako za osoblje, a naročito medicinske sestre, ima samo pohvalne riječi, ali da oni svojim trudom ne mogu pobijediti sustav s kojim se vrlo loše upravlja.

„Ocjena sustava na skali od 1 do 10 je 0. Ocjena liječnika 9, dok medicinske sestre zaslužuju punu desetku jer je začuđujuće što sve stignu i uspiju napraviti“, boduje nam taj stariji zagrebački pacijent.

Hrvatska je po izdavanju za zdravstvo pri dnu ljestvice EU


Kako se takva pojedinačna priča o hrvatskom zdravstvu uklapa u statistike, uključujući onu sada krovnu – statistiku Eurostata? Prilično.

Europska komisija objavila je nedavno izvještaj o stanju zdravstva u zemljama članicama. Iz profila Hrvatske vidljivo je kako se nalazimo na osmom mjestu u EU po najvećoj stopi smrtnosti koju je moguće izbjeći medicinskim intervencijama. Kad je riječ o muškarcima, europski prosjek je 158 smrti na 100.000 stanovnika, a u Hrvatskoj je to 278, a kad je riječ o ženama europski je prosjek 97,5, a u Hrvatskoj 147,8. Detaljnije informacije o glavnim uzrocima izbježive smrtnosti pokazuju da su dobro standardizirane stope izbježive smrtnosti u Hrvatskoj razmjerno visoke za ishemijske bolesti srca i neke oblike raka, kao što su rak pluća, rak dojke i rak debelog crijeva. Te visoke stope upućuju na moguće nedostatke u kvaliteti zdravstvene zaštite i programima probira raka, navodi se.

Europska komisija naglašava ipak kako Hrvatska ostvaruje bolje rezultate od drugih zemalja koje izdvajaju jednake iznose za zdravstvenu zaštitu. Hrvatska je, naime, po izdvajanju za zdravstvo na dnu ljestvice EU s 1.241 eurom po glavi stanovnika. Trenutačni postotak izdataka za zdravstvo od 7,4 posto BDP-a puno je niži od prosjeka EU koji je 9,9 posto.

Kad je riječ o plaćanju u zdravstvu, treba napomenuti kako se ono 77 posto financira javnim sredstvima, dok je udio izravne potrošnje, iz džepa građana, 15 posto, što je jednako prosjeku EU (iz čega se vidi da i u najrazvijenijim zemljama Europe s najkvalitetnijim zdravstvom veliku prevagu u pružanju usluga ima upravo javni sektor). Značajnu ulogu od 8 posto u Hrvatskoj imaju dopunska zdravstvena osiguranja.

Pristupačnost zdravstvenih usluga i dalje je problem za neke skupine stanovnika. Iako nije česta pojava da građani izravno plaćaju troškove zdravstvene zaštite kojima bi se mogao ozbiljno ugroziti njihov životni standard, 17 posto kućanstava s malim dohotkom živi pod nepodnošljivim financijskim teretom zbog tih troškova.

„Zbog visokih stopa nezaposlenosti i problematičnog fiskalnog konteksta posljednjih su godina u Hrvatskoj zabilježene velike oscilacije u izdacima za troškove zdravstvene zaštite po stanovniku. Ključni čimbenik u osiguravanju financijske održivosti zdravstvenog sustava bit će jačanje upravljanja njime“, zaključuje Europska komisija.

Dostupnost zdravstva ovisi o dohotku


Kad je riječ o pristupu zdravstvenoj zaštiti navodi se kako su sami ispitanici ocijenili da je on kvalitetan, odnosno prijavljeno je malo slučajeva nezadovoljenih zdravstvenih potreba. Međutim, spomenuto je, znatne su razlike među dohodovnim skupinama. Manje od jedan posto ispitanika žalilo se kako nije imalo odgovarajući pristup zdravstvenoj skrbi kad je riječ o populaciji s velikim dohotkom, dok je postotak onih koji nisu imali pristup, a imaju mali dohodak, veći od pet posto.

Slične podatke pokazuje i izvještaj „Pristup zdravstvenim uslugama u Hrvatskoj“ kojeg je u suradnji s Centrom za mirovne studije izradila  dr. Ana Bobinac, stručnjakinja koja je u Nizozemskoj doktorirala na području ekonomike zdravstva.

Faktore koji utječu na jednakost pristupa zdravstvenim uslugama podijelila je na tri dijela. Prvi se odnosi na financiranje zdravstva, odnosno razinu javnog i privatnog financiranja zdravstva te troškovnu učinkovitost. Drugi je perspektiva pacijenta u kojoj je važna jednostavnost i razumijevanje zdravstvenog sustava te dostupnost usluga. Treći se odnosi na geografsku udaljenosti ustanova, raspoloživost medicinskog osoblja i raspoloživost inovativnih lijekova i kapitalne medicinske opreme.

U Hrvatskoj je najveća prepreka ostvarenju zdravstvenih usluga previsok trošak povezan sa zdravstvenom uslugom, nakon čega ide geografska udaljenost (problem koji je u EU znatno manji nego u Hrvatskoj), dok je duljina liste čekanja na trećem mjestu.

U 2015. godini gotovo 2 posto stanovnika (oko 80.000 osoba) nije moglo ostvariti svu potrebnu zdravstvenu skrb. Najveći udio neostvarene potrebe nalazimo među starijima i relativno siromašnijim građanima. Bez obzira na to, sve kategorije u Hrvatskoj stoje bolje od prosjeka EU. Taj je prosjek, naime, determiniran velikim razlikama između razvijenih zemalja u kojima ponegdje nedostupnost gotovo da i ne postoji  (Nizozemska, Austrija), te zemalja u kojima se bilježi stopa nedostupnosti zdravstvene skrbi od preko 10 posto, uz trend rasta (Estonija, Grčka).

Razdioba sredstava stvar je političkih prioriteta


U svim zemljama EU zdravstvo se većinom financira kroz javne izvore. U Francuskoj je direktna razina plaćanja, iz džepa pacijenta, manja od 10 posto, dok u Grčkoj, Latviji, Bugarskoj i na Cipru ona iznosi preko 35 posto svih davanja. To su ujedno zemlje koje imaju najveće nezadovoljene zdravstvene potrebe, što predstavlja važnu poruku kako se povećanjem visine naknada i participacija otežava pristup zdravstvu.

Ministar financija Zdravko Marić najavio je kako će zdravstvena reforma biti ključna reforma u 2018. godini  Ako se hrvatska Vlada odluči za uvođenje „nadstandarda“  i/ili povećanje cijene dopunskog osiguranja, odnosno ako se poveća udio financiranja direktno iz džepa pacijenata, krenut ćemo stopama siromašne i južne Europe, a ne putem razvijenih europskih zemalja. Brojne kritike stigle su na prijedlog privatizacije primarne zdravstvene zaštite kakav je bio predviđen u prijedlogu novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti, što će se kriti u konačnom prijedlogu tog zakona ostaje da se vid, ali realan je strah da će se ići u daljnju privatizaciju zdravstva.



Dok Hrvatska u ovom trenutku  za zdravstvo daje 7,4 posto BDP-a, Njemačka u tu svrhu izdvaja 11,2 posto, najveći postotak u EU. U Njemačkoj se 84 posto zdravstvenih troškova financira preko javnog zdravstva, a samo 12,5 posto troškova pacijenti daju „iz džepa“.

„Važno je naglasiti da se ovdje radi o podacima koji nisu uvjetovani visinom BDP-a jer se radi o udjelu u BDP-u, a ne o apsolutnoj visini izdvajanja za zdravstvo pa stoga ni argument da bogatiji mogu izdvajati više samo zato što su bogatiji nužno ne stoji. Udio BDP-a kojeg će svaka zemlja izdvajati za zdravstvo politička je odluka te odraz – između ostalog – i prioriteta u proračunskom financiranju“, upozorava Ana Bobinac.

Ne postoji međunarodno priznati standard kojim bi se odredila jedna ispravna razina javnog financiranja zdravstva, niti postoji točno određeni indikator kojim bi se odredilo je li zdravstveni proračun dovoljan za zadovoljavanje zdravstvenih potreba stanovništva. Financiranje zdravstva trebalo bi biti povezano s konkretnim zdravstvenim potrebama stanovništva i uzimati u obzir promjene u potrebama, kao što je na primjer starenje stanovništva, ukazuje Bobinac i dodaje kako „za potrebe izrade ovog izvješća nisu pronađeni dokazi koji bi ukazivali na eksplicitnu povezanost identificiranih zdravstvenih potreba stanovništva s razinom javnog financiranja zdravstva u Hrvatskoj, odnosno nisu pronađeni dokumenti koji analiziraju stvarne zdravstvene potrebe i kao takvi su podloga zdravstvenom proračunu“

Proračun zdravstva je ograničen i budući da se sve dostupne intervencije ne mogu financirati pravo je pitanje kako odlučiti koju zdravstvenu tehnologiju financirati, a koju ne. Najrazvijeniji sustavi zapadne Europe (Švedska, Velika Britanija, Nizozemska) prihvatili su kriterij troškovne učinkovitosti. Osigurati da se novac ulaže u troškovno-učinkovite intervencije omogućava ostvarenje najvećeg broja zdravstvenih ishoda po novčanoj jedinici uloženoj u zdravstvo, odnosno najviše zdravstvene koristi za najveći broj pacijenata. U Hrvatskoj je sustav procjene troškovne učinkovitosti nerazvijen, navodi Bobinac te to ilustrira primjerom Pravilnika o mjerilima za stavljanje lijekova na osnovnu i dopunsku listu HZZO-a koji se primarno bavi analizom utjecaja na proračun i fokusira se na troškove, ali ih ne dovodi u omjer s ostvarenim koristima lijeka. Stoga je moguće da lijek male korisnosti bude financiran ako je dovoljno jeftin, a skupe ali vrlo učinkovite terapije ne mogu dobiti financiranje, iako su u stvari troškovno učinkovitije.

Ne prate se ishodi liječenja


Dodatni je problem što se u Hrvatskoj ne prate ishodi liječenja, čak ni u slučaju karcinoma. Prikupljanje informacija o pacijentima i rezultatima liječenja je fragmentirano i neujednačeno u cijeloj zemlji.  Bez razvijenog informacijskog sustava teško je analizirati troškovnu učinkovitost intervencije i unaprijediti sustav odlučivanja u zdravstvu, smatra Ana Bobinac.

Gledano iz perspektive pacijenata, bitno je napomenuti kako informacije o zdravstvenom sustavu nisu dostupne građanima na cjelovit i jednostavan način. Ne postoji telefonski centar ili interaktivna službena internetska stranica dostupna 24 sata putem kojih građani mogu besplatno dobiti informacije o zdravstvenim uslugama. U jednom istraživanju provedenom na razini EU pokazalo se da 19 zemalja EU pruža građanima takvu uslugu.

Bobinac sugerira i kako bi djelatnici unutar zdravstvenog sustava trebali unaprijediti komunikacijske vještine. Loša komunikacija, odnosno nedostatak objašnjenja, ne uključivanje pacijenta u proces odlučivanja o vlastitom liječenju, neinformiranje pacijenata i obitelji – može imati pogubne posljedice po zdravlje i kvalitetu života pacijenata te dovesti do sudskih tužbi.

Sporost u uvođenju inovativnih lijekova


Vezano za raspoloživost medicinskog osoblja, usporedbe pokazuju kako je broj liječnika u Hrvatskoj na 1000 stanovnika (3,1) manji od europskog prosjeka (3,5), ali veći primjerice nego u Velikoj Britaniji, Belgiji, Finskoj ili Sloveniji. Problem je u tome što Hrvatska ima nesrazmjer između liječnika specijalista i velikog pomanjkanja liječnika obiteljske medicine.  U Švicarskoj je broj specijalista u odnosu na broj stanovnika jednak kao u Hrvatskoj, uz gotovo dvostruko veći broj liječnika obiteljske medicine. Veći broj liječnika obiteljske medicine i relativno manji broj liječnika specijalista je posebno prisutan u sustavima gdje se većina medicinskih potreba rješava  na razini primarne zdravstvene zaštite, poput Nizozemske, što je troškovno najučinkovitiji način pružanja zdravstvene skrbi.

Hrvatska je također vrlo spora pri uvođenju inovativnih lijekova i ima slabiju opremljenost skupim uređajima od prosjeka EU (ali i manji broj pregleda). Prošlog tjedna svjedočili smo prosvjedu na Markovom trgu na kojem su okupljeni tražili liječenje spinalne mišićne atrofije novim lijekom. Spinraza je efikasan novi lijek koji, primanjem ponajviše u početnom stadiju, ima pozitivan učinak, a Europska zdravstvena organizacija odobrila ga je početkom lipnja. Premijer Andrej Plenković obećao je roditeljima oboljele djece da će učiniti što može. Međutim, umjesto da se ovisi o prosvjedima i kampanjama, Hrvatskoj treba učinkoviti sustav.

Prilikom nedavnog predstavljanja ovog izvještaja na tribini koja je održana u Saboru, Ivica Belina iz Koalicije udruga u zdravstvu ukazao je kako u Hrvatskoj na listama postoje inovativni lijekovi, ali se oni koriste kao četvrta ili peta faza liječenja, kad više ne mogu biti učinkoviti. Zbog „štednje“ se koriste prekasno i na kraju se ti novci potroše bez veze.

Maja Vehovec s Ekonomskog instituta ustvrdila je kako hrvatskom zdravstvu ne bi bitnije pomogli niti kad bismo u ovom trenutku uplatili sve milijarde koje nedostaju – od nule bi opet krenulo u gubitke jer je sam sustav bolestan. Reforme trebaju politički konsenzus. Da bi mogle biti uspješne potrebno je barem osam godina u kontinuitetu, a ne da se svaki novi ministar igra s našim zdravljem i milijardama, zaključila je Maja Vehovec.

 

faktograf