Vijest da, prema jednom istraživanju provedenom na uzorku od 883 roditelja, više od polovice roditelja u Hrvatskoj ne bi cijepilo svoju djecu (1), opet je digla na noge veliki dio hrvatske javnosti i dosta novinara koji drže da su medicinski obrazovani i koji su sebi dali u zadatak da se bore protiv „nazadnog“ trenda preispitivanja politike obaveznog cijepljenja u Hrvatskoj. U izvještaju o istraživanju iznesen je podatak da čak 20,1 posto ispitanika uopće ne bi cijepilo djecu da ih zakon na to ne sili, 37,8 posto njih ne bi djecu cijepilo samo s određenim cjepivima, dok je devet posto priznalo da svoju djecu ne cijepe unatoč kaznama koje propisuje Zakon o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti.




Među motivima dominira strah: čak 57,7 posto ispitanika smatra da cijepljenje može uzrokovati neku bolest, 56,7 posto smatra da liječnici uvode preveliki broj cjepiva, dok 87,6 posto misli da davanje nekoliko cjepiva istovremeno povećava rizik od nuspojava i može preopteretiti imunosni sustav.

Istraživači zaključuju da roditelji nerealno procjenjuju svoje znanje o cjepivima, a voditeljica istraživanja dr. sc. Anita Lauri Korajlija za novinske je medije izjavila da je "opasno ne znati, a biti uvjeren da znaš, naročito kad se radi o tako važnim odlukama", te da istraživanje pokazuje da pod hitno treba napraviti kampanju koja će objasniti koristi obaveznog cijepljenja.“

NOVI ZAKON O PRAVIMA PACIJENATA: Ministarstvo zakonom onemogućava odbijanje cijepljenja djece

Ranije su se u medijima pojavljivale izjave liječnika kojima se „povraća na ljude koji ne žele cijepiti svoju djecu“ (2) i slične afektacije, a na široko je odobravanje naišlo otvoreno pismo jedne seoske liječnice (3) (tako se barem predstavila) koja se roditeljima obraća  kao „onima koji pojma nemaju, a misle da su popili svu pamet svijeta i da sa ono malo što im je stalo u ograničene umove mogu učiti cijeli svijet.“

Sami novinari koji su se žestoko vrijednosno opredijelili u ovoj raspravi tvrde da su ljudi koji ne cijepe svoju djecu zatucane seljačine, da žive u pećinskim vremenima, itd., a da je slika Hrvatske u kojoj se događa pokret protiv mandatornih programa cijepljenja slika „srednjevjekovne Hrvatske“.

Ovi nasumce nabacani podaci dovoljni su da se zaključi da je reprezentativna javnost uglavnom netrpeljiva prema inicijativi da se preispita politika cijepljenja u Hrvatskoj, a da je retorika izrazito diskriminirajuća prema akterima ove inicijative koji se napadaju s vrha „medicinske prosvijećenosti“.

Posebno je zanimljivo da u tome sudjeluju baš novinari, koji su također medicinski laici.

Kad se tome pridoda reakcija službenih institucija (Ured dječje pravobraniteljice, Ustavni sud (4,5)) koje su za potrebe tzv . javne rasprave krajnje osiromašile humanistički diskurs i prihvatile samo problem kolizije koncepta prava na zdravlje (djetetovo pravo) i koncepta autonomije (prava roditelja na slobodan izbor), a zatim nesmotreno i nesmetano zaključile da je za pravorijek nadležna isključivo medicina (Ustavni sud: to je medicinsko pitanje),  jasno je da se nalazimo u prostoru kojim dominira antagonizam prema svakom pokušaju da se rasprava otme iz ruku medicinskog scijentizma.

Zašto to treba napraviti, objasnit ću kasnije.

Pojačana represija

S obzirom da  sadašnji Nacrt novog Zakona o zaštiti prava pacijenata u novoj verziji članka 13. kaže da pacijent ne može odbiti provođenje programa obaveznog cijepljenja i  da je zakonodavac, dakle, ohrabren da pojača represiju, pokušat ću objasniti  i zašto je tok i završetak ove rasprave ogroman problem za cijelo društvo.  Naime,  nakon što se po tko zna koji put pokazalo da su zdravstvena administracija i ključni opinion makeri u hrvatskoj medicini potpuno zatvoreni za humanističke argumente i – ako se baš moramo vrijeđati - neobrazovani za takav tip rasprave, ali i da su i masovni mediji, inače izuzetno sentimentalni prema pravima oboljelih osoba u Hrvatskoj, potpuno needucirani da prepoznaju da masovno kršenje prava oboljelih generira isti defekt našeg zdravstvenog sustava koji se pokazuje u razgovoru o politici cijepljenja, možemo biti prilično sigurni da je zdravstveni resor daleko od oporavka.

Paternalizam koji prelazi sve granice i prelazi u obezvrjeđivanje, netrpeljivosti i aroganciju, sasvim je sigurno simptom tvrdokorne nedodiriljivosti sustava čija je jedina šansa u tome da postane dodirljiv.  Na praktičnoj razini, koja trenutno zanima i same medicinare, sasvim je sigurno da je upravo to generiralo i neželjene nuspojave inicijative da se ukine zakonska obaveza cijepljenja, kao što su sve veći strah od nuspojava, nepovjerenje u svaku liječničku preporuku i sve ostalo od čega strepe elite u bijelim kutama.

No, što se sve tu nije razjasnilo?

Dvojba treba li država prisiliti svoje građane na programe cijepljenja, nije rezervirano za medicinu i scijentistički diskurs, kao što nijedna odluka u postupku liječenja nije isključivo medicinska odluka. Kada liječnik odlučuje treba li umirućem bolesniku koji pati dati smrtonosnu injekciju, tome neće presuditi činjenica da određena aktivna supstanca osigurava brzu i bezbolnu smrt, već  će ta činjenica biti jedan od važnih elemenata u nečemu što se često naziva moralnom računicom. Već u idućem koraku, kada država odlučuje hoće li legalizirati eutanaziju, kvaliteta sredstva eutanazije dobija potpuno novo mjesto u moralnoj računici i ima najmanju važnost pri odlučivanju, jer spada u ranije riješena pitanja.

(FOTO: Pixabay)

Tako je i politika cijepljenja, kao dio politike javnog zdravstva,  etičko i političko pitanje na koje se odgovara koristeći, među svim ostalim, i medicinske argumente. Ako u Hrvatskom medijskom i institucionalnom okviru vlada takav elitizam da se gotovo unisono smatra da je ovo pitanje rezervirano za stručnu javnost, onda se rasprava nikako nije smjela prepustiti samo medicinskim stručnjacima i njihovim medicinskim argumentima, a pravnim samo toliko da i oni potvrde da je ovo medicinsko pitanje (kao što je to učinio Ustavni sud i Ured pravobraniteljice za djecu), već se ona trebala proširiti na stručnjake iz humanističkih znanosti.  Medicinska etika je subspecijalizacija koja ima najviše za reći na ovu temu, naročito etika javnog zdravstva, zatim filozofija politike, itd.

Stvarnost se mijenja

Činjenica da se to nije dogodilo i da nijedan etičar nije sudjelovao u organiziranoj javnoj raspravi, sama za sebe govori da je medicina u Hrvatskoj to te mjere uspješno amputirala humanistički i etički diskurs iz svog djelovanja, da ni ostale institucije ne shvaćaju da tu nešto nedostaje.

Zahvaljujući tome zakonodavcu nije imao tko objasniti da se na većinu pitanja praktične etike, u koju spada medicinska etika, odgovara prema potrebama stvarnosti koja nije fiksna, pa se svaki put i često iz početka, testira kako aktualno stanje stoji  u odnosu na načela koja se smatraju univerzalnima. Sve u domeni praktične etike traži permanentno preispitivanje, a konflikt je najčešće trajno stanje.

U slučaju etike javnog zdravstva, stvari su tim labilnije jer je etika javnog zdravstva po prirodi stvari konzekvencijalistička, dakle, ona u kojoj smo se unaprijed opredijelili da je moralno ono što koristi najvećem broju ljudi, pod cijenu žrtvi u smislu svih prava individue, pa i prava na tjelesni integritet, zdravlje i život.

Taj stav je podložan kritici kao u svako teorijsko rješenje, a njegova problematičnost u praktičnoj primjeni raste  proporcionalno razini odlučivanja i visini položaja onoga koji odlučuje i stupnju formalizacije (je li u pitanju kodeks ili zakon).  Kad odlučuje država onda pitanje kada, u kojim uvjetima i do koje mjere ograničiti prava individue, predstavlja prvorazredno političko pitanje u liberalnim državama  – uostalom ono čini razliku između demokracije i diktature - koje stalno treba postavljati i preispitivati.

Stalno dokazivanje i vaganje opasnosti

Inokulacija je medicinski postupak u kojemu se zdravu osobu izlaže antigenu bolesti, kako bi ju se zaštitilo od bolesti.  Liječnik provodi taj postupak i time zapravo krši načelo „prvo, ne nanesi štetu“ (koje stoji u svim medicinskim kodeksima od Hipokrata naovamo) jer je, kako smo kazali, već prihvatio konzekvencijalistički princip „veće koristi“, a medicinski podaci (taj trenutak) kažu da je opasnost od intervencije u zdravo tijelo mnogo manja od opasnosti da cijepljena osoba oboli od te bolesti.  S obzirom da krši jedan od prvih principa svoje profesije, liječnik je dužan  vrlo pažljivo i detaljno obrazložiti zdravoj osobi zašto je u njezinom interesu da se podvrgne postupku i kasnije pratiti je li to doista bilo tako. Na višoj razini, zdravstvena administracija odlučuje da je dobro da se cijela populacija cijepi, jer je opasnost od medicinske intervencije na zdravim osobama mnogo manja (ovdje je broj nuspojava najvažniji podatak, kao i podatak o ukupnoj učinkovitosti) od opasnosti  i posljedica masovnog pobola.  Odluku donesenu na konzekvencijalističkim principima zdravstvena administracija mora vrlo pažljivo objasniti, a zatim nastaviti objašnjavati svaki put kada se okolnosti promijene, jer konzekvencijalistički princip većeg dobra traži stalno dokazivanje da dobro doista jest veće u svim izmijenjenim okolnostima (eradikacija bolesti, povećanje nuspojava, promjena nuspojava, uvođenje novih cjepiva, uvođenje novih kriterija za necijepljenje, itd.). Na najvišoj i najstrožoj razini, država odlučuje da zakonski obaveže stanovništvo na cijepljenje, čime više nije suspendiran samo princip nečinjenja štete, već i princip autonomije, prava pojedinca na tjelesni integritet, osobne slobode, itd., što se u liberalnim društvima smije učini samo u onim okolnostima u kojima se ponašanje individue ugrožava druge individue i društvo u cjelini.  Dok je sasvim jasno da zdravi pojedinac nema pravo proći kroz crveno svjetlo na križanju, objašnjenje zašto se zdravi pojedinac mora podvrgnuti nekom medicinskom tretmanu treba biti racionalno objašnjeno i minuciozno potkrijepljeno podacima, ali i lišeno svih sekundarnih oblika prisile. Posljednje, ali ne i najmanje važno: nijedan odgovor ne može biti za vijeke vjekova.

EU

Jedan od sekundarnih oblika prisile može biti (ovisno o načinu i kontekstu) i insistiranje isključivo na konceptu djetetovog prava na zdravlje koji nosi intenzivan emocionalni naboj, kada je neupitno da roditelji upravo iz straha za djetetovo zdravlje formiraju inicijative za ukidanje obaveze cijepljenja.  Iskrivljavanje njihovog moralnog ili emocionalnog stava neće doprinijeti boljem razumijevanju, jer antagonizira neko drugačije shvaćanje prava na zdravlje koje može biti sasvim korektno.

(FOTO: Pixabay)

Iz svih tih razloga, većina EU zemalja ipak prihvaća nekakav srednji put u kojemu programi cijepljenja nisu obavezni, ali se zato uvažavaju sekundarne metode prisile, kao što je nepropuštanje djeteta koje nije cijepljeno u javni vrtić, itd., a najviše se ulaže u etične načine edukacije o ispravnosti odluke o cijepljenju.

Sad se vratimo na Hrvatsku.

Prava pacijenata - zadnja rupa na sviralu

Hrvatska njeguje izrazito paternalistički odnos prema oboljelima u zdravstvenom sustavu i korisnicima zdravstvenog sustava uopće, o čemu govori iskustvo većine građana, ali i neka vrlo rijetka istraživanja na tu temu . Mr. sci. Gina Lugović, prof. dr. Biserka Belicza, dr. sci. Ljubomir Radovanović i mr. sci. Đula Rušinović-Sunara proveli su 2004. godine istraživanje koje je dalo zastrašujuće rezultate: nijedan pacijent ni liječnik nisu znali navesti nijedno pravo pacijenta, iako su mnoga odavno deklarirana u nekim općim zdravstvenim aktima, 35 posto psihijatrijskih i 31 posto nepsihijatrijskih bolesnika očitovalo se da liječnik ima pravo samostalno uskratiti obavijest o pacijentovom stanju, na opću anesteziju nije dalo pisani pristanak 66,7 posto psihijatrijskih i 58,3 posto nepsihijatrijskih bolesnika, 65 posto psihijatrijskih i 76 posto nepsihijatrijskih bolesnika drže da im nisu dostupne informacije o pravima iz osnovnog zdravstvenog osiguranja, a čak 44,9 posto liječnika smatralo je da prava pacijenata ugrožavaju njihova prava(6)! Istraživanje predstavljeno na Svjetskom kongresu medicinskog prava 2010. godine pokazalo je da institucionalni okvir za zaštitu prava pacijenata uopće ne postoji i ne funkcionira, ni šest godina nakon donošenja prvog Zakona o zaštiti prava pacijenata (7).

To još jednom potvrđuje da se rasprava odvija u sustavu u kojemu je medicinska struka potpuno distancirana i neinformirana o humanističkom okviru u kojemu bi trebala djelovati, pa čak i onda kada je taj okvir pretočen u zakonsku normu.

Nadalje, participacija građana u procesima odlučivanja zdravstvene administracije administrativno je jednaka nuli, budući da su procesi potpuno zatvoreni za javnost, a upravna središnja tijela imenuje Vlada RH.  Nitko ne zna sastav tijela koje je sačinilo nacrt novog Zakona o zaštiti prava pacijenata.

U svemu tome, politika masovnog obaveznog cijepljenja traje 50 godina i nikada nije podbacila, jer su cijepni obuhvati redovito preko 90 posto za sve bolesti, a za morbile i 95 posto. Ovo su službeni podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

Treba li nam demokratičniji zdravstveni sustav?

Djeluje li sve zajedno kao situacija koja traži jačanje medicinskog paternalizma i autoritarnost institucija ili se čini da nam treba jačanje građanskih inicijativa za demokratičniji zdravstveni sustav?

U takvom kontekstu, prva nešto masovnija antivakcinacijska inicijativa roditelja dogodila se prije gotovo 10 godina, nakon što je u medijima započela agresivna marketinška kampanja za cjepivo protiv HPV virusa u kojoj su masovni mediji bombastično izvještavali o cjepivu protiv raka (8) i najavljivali da bi ga država mogla unijeti u mandatorni program.  Roditelji tada nisu oformili inicijativu, ali su prvi puta počeli postavljati pitanja o opravdanosti uvođenja jednog novog i relativno neispitanog cjepiva u mandatorni program, tim više što je kampanja krajnje neetično dizajnirana kao sredstvo prisile i pritiska, a roditelji su suočeni s faktografski neutemeljnom moralnom dvojbom – ili cijepite djecu li ih izvrgnite riziku od raka grlića maternice. Čak je i američka Food and Drug Administration  (FDA) izrazila tek vjerovanje „da bi prevencija prekanceroznih cervikalnih lezija vrlo vjerojatno mogla dovesti do sprječavanja tih karcinoma", priznajući da se dugoročna korist od HPV vakcinacije osniva na pretpostavci, a ne na čvrstim znanstvenim nalazima. (9) Kada su do naše javnosti doprli glasovi nekih inozemnih epidemiologa koji su opravdano ukazali na manipulativnost kampanje, netočnost podataka i izostavljanje informacija o teškim nuspojavama, kampanja na nacionalnoj razini se zaustavila i prebacila na lokalne razine gdje i dan danas traje.

Budući da je taj događaj tek uvertira, ovdje nećemo detaljno opisivati njegov tok, iako je zaslužio da bude obrađen kao primjer neetičnosti u ponašanju medicinskih profesionalaca i medija u Hrvatskoj.

Gripa i najveći medicinski skandal u povijesti čovječanstva

Prijelomni događaj se zbio 2009. godine kada je iz Svjetske zdravstvene organizacije krenula inicijativa da se sve zemlje po hitnom postupku opskrbljuju cjepivima novoproizvedenim cjepivima protiv pandemijske gripe koja je, po tadašnjim izvještajima SZO-a, prijetila cijelom čovječanstvu. Hrvatska je tada, kao i sve države svijeta, naručila ogromne doze cjepiva koje je „u uvjetima hitnosti“ proizvedeno i testirano izvan uobičajenih protokola u humanoj medicini. Kada je Business.hr objavio sadržaj ugovora između Imunološkog zavoda -  kao uzvoznika u ime države - i Novartisa kao prozivođača cjepiva, u kojemu je stajalo da Novartis neće pravno odgovarati u slučaju neučinkovitosti i nuspojava tog cjepiva (10), zdravstvena administracija se neviđenom žestinom obrušila na medije, tvrdeći da je sadržaj tog ugovora poslovna tajna i da će njezino otkrivanje izazvati nepovjerenje prema cjepivu i uzgroziti zdravlje stanovništva.

Nepružanje cjelovitih informacija o  vrsti i kvaliteti medicinskog tretmana kojemu se pacijent izlaže, predstavlja jedan od brutalnijih oblika kršenja medicinske etike i svih profesionalnih kodeksa.

Porkušaj cenzure iznimno važnog podatka o jednom pravnom presedanu (suspenzija pravne odgovornosti proizvođača u slučaju neispravnosti medicinskog proizvoda za masovnu upotrebu), kršenje prava na informirani postupak, naknadna represija i prijetnje, nakon čega je uslijedio izvještaj EK u kojemu je eksplicitno stajalo da je manipulacija SZO-a i proizvođača cjepiva „najveći medicinski skandal u povijesti čovječanstva“ (11), nesumnjivo su događaji koji su potaknuli prvu snažnu paniku od cjepiva u Hrvatskoj koja je uslijedila i krenula kao lavina točno nakon tog događaja.

(FOTO: Wikipedia)

Stoga, ako ikoga treba optužiti za poticanje na antivakcinacijsku histeriju, onda prvenstveno treba razmisliti o odgovornosti tadašnje HDZ-ove administracije s ministrom zdravstva Darkom Milinovićem, kao i o kompletnoj epidemiološkoj struci koja se ponašala jednako kao i ministar, štiteći poslovne interese države i proizvođača, a ne etičke kodekse medicinske struke i prava pacijenata.

Uočljivo je da je i tada korišten medicinski argument  da je cjepivo sigurno za upotrebu, baš kao što se danas tvrdi u okviru rasprave o mandatornim programima cijepljenja, iako je to, s obzirom na sadržaj ugovora s Novartisom, bilo apsurdno i protivno zdravom razumu.

Jednom  napravljen, takav faux pas mora koštati državu i nanijeti fatalnu štetu vjeri u brigu za javno zdravlje građana, baš kao što je to 90-ih koštalo britanske zdravstvene vlasti nakon odgođenog priznanja o mogućoj štetnosti konzumacije goveđeg mesa zbog prijenosnika tzv. kravljeg ludila.

Radi se o prijelomnim događajima koji nose snažne emocionalne poruke i nakon kojih samo mali dio stanovništva uspijeva racionalizirati što se stvarno dogodilo, dok većem dijelu populacije ostaje generalizirano nepovjerenje prema svim odlukama vlasti.  Ako se to moglo dogoditi, sve je moguće.

 

Drugi fatalni udarac povjerenju u Hrvatskoj zadalo je saznanje da su zdravstveni radnici i potpuno nespremni registrirati i obraditi slučajeve sumnje u teške nuspojave novih ili starih cjepiva, zbog čega je 2012. Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode morala provesti istragu o velikoj grupi oboljelih nakon cjepiva protiv gripe. (12) Budući da je HALMED retrogradno rekonstruirao medicinske događaje stare i nekoliko godina, jasno je da ta istraga nije mogla biti kvalitetna i dati pouzdane rezultate, kao što bi ih dala pravovremna reakcija zdravstvenih ustanova u koje su oboljeli zbrinuti, a koja je u potpunosti izostala.

Nakon što je, dakle, najmanje tri puta potvrđeno da hrvatska medicinska profesija i zdravstvena administracija krše osnovna načela medicinske etike i da, k tome, postoje ozbiljne indicije da ne prate, prikupljaju i ne verificiraju podatke koji su važni za stalno preispitivanje stava u konzekvencijalističkom odmjeravanju koristi i štete od nekog programa cijepljenja, realno je kao reakciju očekivati raspad povjerenja, naročito u uvjetima kada se na to nepovjerenje reagira agresivno i represivno.

Zbog svega navedenog, držim da postoji ozbiljan propust u istraživanju s početka ovog teksta, iako su dobijeni podaci mogli biti korisni.  Budući da su oni u javnosti instrumentalizirani na defektan način,  tako da u jednom krajnje autoritarnom i moralno deficitarnom sustavu odgovornost pada na stranu koja je u inače asimetričnom odnosu stavljena na najnižu razinu, čak nižu nego to pozitivni propisi i etički kodeksi propisuju, istraživanje je očito služilo potpori zakonodavcu da i u Zakon o zaštiti prava pacijenata unese odredbu o zabrani odbijanja cjepiva.  Kada se to dogodi, mi ćemo još jednom pristati na autističan zdravstveni sustav kojemu je medicinska humanistika strano tijelo i državu koja ne vidi vezu između demokracije i javnog zdravstva.

lupiga