Odgovor Miše Krstičevića na moju reakciju je dug pa ću izvući samo najspornije momente. Spominjanje woke kulture u kontekstu korupcije u zdravstvu, posebno kriminaliziranih oblika korupcije, politički, pravno i ideološki je duboko problematično. Krstičević woke očito koristi u derogativnom smislu, dakle, onako kako ga rabi desnica, ne bi li ukazao na pretjerano performativnu ili sterilnu verziju antikorupcijske retorike ili na moraliziranje bez konkretne akcije.
Ali to baš ne odgovara činjenicama: politički govor o korupciji u Hrvatskoj prvenstveno je sredstvo kojim vladajući zataškavaju i minimaliziraju problem, a opoziciji ostaju mrvice za moralno uzdizanje. Osim toga, ni Krstičević ne nudi ništa za razumijevanje problema zdravstva i korupcije, pa zapravo sam sudjeluje u ispraznom performativnom činu zgražanja, a kao bonus smo dobili trivijalizaciju hrvatske kriminalne stvarnosti.
Krstičević svoje stavove o zdravstvu prezentira kroz polemiku s medijima, umjesto s onima koji odlučuju o zdravstvenim politikama. On ih, doduše, spominje, ali nikad imenom, prezimenom i stranačkim ili institucionalnim obilježjem i potezom u zdravstvu, dok s druge strane adresira vrlo precizno: Jutarnji list i mene. Time zanemaruje da mediji u izvještavanju o zdravstvu najčešće samo prenose ili reflektiraju stavove onih koji upravljaju zdravstvom i da – uza sve površnosti, neznanje i spektakularizaciju problema – jedino novinarstvo javno ukazuje na kriminalne anomalije tog sistema i posljedice koje pacijenti trpe.
Kada nekom pacijentu u bolnici otkinu nogu umjesto slijepog crijeva, za njegova se prava neće založiti neki liječnik ili političar, nego novinar čijem je nakladniku ta priča “dobra roba”. Žalosna je istina da su i takvi mediji za zdravstvo i za žrtve zdravstva korisniji od štetočina i amatera u političkim strankama, uključivši SDP, čiji je Krstičević član.
Zdravstvom se bavim više od četvrt stoljeća, a u tom sam vremenu značajan dio posvetila upravo kritici medijskog izvještavanja o zdravstvu, borbi s medijskim izdavačima, javnom govoru i edukaciji o novinarstvu specijaliziranom za zdravstvo i medicinu. Krstičevićeva je specijalnost ortopedska kirurgija, a temama zdravstvene politike počeo se baviti tek nedavno, pa mi nije jasno s koje mi to pozicije docira što je trivijalno, a što bitno za politiku zdravstva.
Tapšući me po glavi kao istraživačku novinarku – iako se bavim analizama zdravstvenih politika, a ne isključivo donošenjem loših vijesti – Krstičević me ubacuje u tabore onih “kojima korupcija uvijek ispliva kao univerzalno srednjoklasno opravdanje za neuspjehe kapitalizma” i koji vjeruju da bi “zamjenom krivog, balkanskog kapitalizma za progresivni, zapadni ili zamjenom vlasti sve bilo bolje”. Da sam u njegovom tekstu spomenuta u fusnoti, a ne od početka do kraja, kao netko tko ga je isprovocirao na reakciju, razumjela bih da me je s nekim zamijenio, ali ovako – neoprostivo je neozbiljno.
Za njega je, kaže, financiranje ključno, dok korupciju vidi kao sekundarni problem, zapravo, kao posljedicu nedovoljnog ulaganja u zdravstvo. Takvo razdvajanje govori o nepoznavanju osnova ekonomike zdravstva – rasprava o prihodima zdravstva neodvojiva je od rasprave o rashodovnoj strani zdravstvenog budžeta. Kada se traže povećana izdvajanja za zdravstvo, a traže se stalno, na svim točkama zemaljske kugle, ključ razumijevanja problema je u pitanju – za što se točno povećanja traže? Što je cilj pružanja zdravstvene zaštite i kako izgleda funkcionalan sistem?
U zdravstvu se dnevno procesuira neograničeni broj sofisticiranih odluka vezanih za investicije, financiranje, pravednu i smislenu raspodjelu sredstava. Trebamo li ovoliko bolnica? Jesu li te bolnice funkcionalne? Kako lijekovi dospijevaju na listu HZZO-a? Kako tretiramo skupe lijekove? Na koji način nabavljamo skupu medicinsku tehnologiju? Kakav je cost-benefit ulaganja u primarnu zdravstvenu zaštitu u odnosu na ulaganje u sekundarnu i tercijarnu? Kako funkcionira javna nabava? Koliko zaposlenih broji zdravstvo, u kojim specijalnostima i regijama? Kakav je status liječnika, kadrovski i vremenski normativi? Kakav je status ostalog osoblja? Napokon, koliko odlazi na korupciju i kako se to kontrolira?
Kada se traže povećana izdvajanja za zdravstvo, a traže se stalno, na svim točkama zemaljske kugle, ključ razumijevanja problema je u pitanju – za što se točno povećanja traže? Što je cilj pružanja zdravstvene zaštite i kako izgleda funkcionalan sistem?
Krstičevićeva teza da više ulaganja znači bolji zdravstveni sustav promovira naivnu pretpostavku da je sistem neutralan kao Loto bubanj, a da se novac automatski pretvara u jednaku zdravstvenu korist za sve građane.
Dokazi govore suprotno, pa ću ih navesti. Za početak, nemoguće je nabrojati lijeve, anarho-lijeve, pa čak i konzervativne teoretičare koji su već opisali kako socijalna država unutar kapitalističkog okvira nije samo mehanizam solidarnosti, nego i instrument stvaranja profita. Kad se zdravstveni proračuni povećavaju u strukturi koja privilegira tržišne logike, dodatna sredstva nerijetko služe subvencioniranju privatnog profita – kroz nabave, outsourcing, komercijalne usluge u javnim ustanovama – dok osnovna, primarna skrb ostaje potkapacitirana.
Rezultat je da bogati brže dolaze do sofisticiranih zahvata, dok siromašnima ostaju duge liste čekanja i ograničen izbor. Nancy Fraser na primjer opisuje kako se kapitalizam oslanja na socijalnu reprodukciju (poput odgoja djece, brige za starije osobe i održavanje mreže socijalnih usluga), ali njegov fokus na maksimiziranje profita može potkopati upravo te procese. Thomas Szasz upozorava na još jedan problem: širenje zdravstvenog sistema bez demokratske kontrole jača ono što je nazvao “terapeutskim paternalizmom” — medicinski autoritarizam prerušen u brigu. Takav sustav, osobito prema marginaliziranima, ne funkcionira kao saveznik, nego kao aparat nadzora. Howard Waitzkin u knjizi “Zdravstvena skrb pod nožem: Prelazak s one strane kapitalizma za naše zdravlje”, tvrdi da borba za održive nacionalne zdravstvene programe mora postati dio borbe za prelazak s one strane kapitalizma.
Ukratko, koncept prava na zdravlje kao suvremena meta-vrijednost sadrži bug: u ime tog prava stvaraju se ogromni fondovi s javnim sredstvima namijenjenima preventivi i kurativi, a ti su fondovi meta predatorskih apetita profitno orijentiranih dionika zdravstvenog sustava, proizvođača lijekova, medicinske tehnologije I svega što se koristi u procesu liječenja. Zdravstveni budžeti stoga svugdje pucaju po šavovima. Teško je naći sektor u kojemu se tako jasno vidi ovisnost kapitala o javnim izvorima prihoda, kao i nemoć da se pritisak kapitala i profitnog interesa u zdravstvu kontrolira.
Stvar je u tome što svi – lijevi i desni – žele tehnološki napredak medicine, bolje, skuplje i čudesnije lijekove, ne pitajući se o stvarnom smislu svega što tržište nudi, dok je socijalna medicina u kapitalističkoj hijerarhiji marginalizirana. Pogledajmo aktualni primjer Ozempica pred kojim su svi svjetski sustavi ničice pali, pa gotovo prestali brojati javni novac koji doznačuju proizvođaču; o debljini kao klasnom i socijalnom problemu danas razgovaraju samo malobrojni čudaci. Moderna medicinska etika postaje etika čuda u kojoj vlada moralni konsenzus da upravo proizvođači čuda diktiraju tempo diobe zdravstvenih proračuna.
Bez promjene političke ekonomije zdravstva, nova ulaganja nisu ulaganja u javno dobro, nego u još skuplji, moćniji i nepravedniji aparat koji reprodukciju zdravlja podređuje reprodukciji privilegija. Takav aparat je korumpiran i to nije problem “za mene”, kako član SDP-a navodi, nego jednako egzaktan i materijalan problem kao onaj koji Krstičević vidi kad skalpelom otvori nečije koljeno. Službeni izvori kažu da samo na kriminalizirani oblik korupcije otpada 10 posto zdravstvenog budžeta, i to u zemljama u kojima se o korupciji govori. Kod nas, možemo samo razmišljati o razmjerima bacanja novaca iz stalno kratkog zdravstvenog proračuna.
Pozivam Krstičevića da se barem u mašti suoči s tom brojkom prije nego pozove da se ta hobotnica hrvatskog zdravstva dodatno nahrani. Ako smatra da postoji šansa da na idućim parlamentarnim izborima liberali smijene HDZ, SDP ima dovoljno vremena da preispita svoje stavove i prije nego dobije priliku da spasi ostatke zdravstva, pa ga još jednom upropasti.
U današnjem povijesno najvećem ulaganju u zdravstvo imamo povijesno najveći dug i povijesno najtežu situaciju za pacijente, no Krstičević bi – još ulaganja
Jednako je egzaktna činjenica da u Hrvatskoj ne postoji politička opcija koja nije tražila veća ulaganja u zdravstvo i da su, sukladno tome, proračuni zdravstva stalno rasli. Ne znam zašto mi Krstičević u polemici imputira kontradikciju, citiram: “Na prvi pogled tvrdnja Nataše Škaričić da će zahtjev za veće javno financiranje potpisati doslovno svaka stranka i svaki dionik u zdravstvu” može biti u kontradikciji s njenim uvidom “da na stranačkoj sceni ne postoji opcija koja bi taj zahtjev ispunila”. To nisam napisala, pa ga upućujem da opet pročita moj tekst.
Naime, od 90-ih godina godišnji zdravstveni proračuni rasli su od cca sedam milijardi kuna do današnjih 6,01 milijardu eura, koliko su iznosili ukupni prihodi Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) za 2024. godinu. Tome treba dodati rast cijena doplata u zdravstvu, ali i – enormni rast dugova. Državna je revizija 2021. godine upozorila da su dospjele obaveze za zdravstvene ustanove krajem 2020. godine iznosile 9,4 milijarde kuna, te su u odnosu na godinu prije porasle za 43 posto. Po podacima za 2021. godinu taj se dug u zdravstvenom sustavu povećao na oko – 14 milijardi kuna. Činjenica je, dakle, da kako prihodi zdravstva rastu, tako rastu i gubici. U današnjem povijesno najvećem ulaganju u zdravstvo imamo povijesno najveći dug i povijesno najtežu situaciju za pacijente, no Krstičević bi – još ulaganja.
Gornjoj stavci nisam pridružila bezbrojne sanacije zdravstva, za koje su troškovi od 1994. do 2007. godine iznosili oko 8,2 milijarde kuna. U razdoblju 2013-2014. provedene su dvije velike sanacije koje, uz dodatne kratkoročne aranžmane, povećavaju ukupno izdvajanje na 17,7 milijardi kuna do 2018. godine. Analiza Fiscusa navodi da je od 1993. do 2018. bilo preko 12 službenih sanacija, a nakon donošenja zakona – barem 13, pa i više – i da su one ponavljane kronično, bez traženja uzroka zašto iz zdravstva stalno cure sredstva koje politika dolijeva.
Krstičević bi morao znati barem to da je SDP‑ova administracija na nagovor tadašnjeg ministra Slavka Linića, a pod vodstvom ministra zdravstva Rajka Ostojića, usvojila Zakon o sanaciji javnih ustanova koji je omogućio sanaciju 31 zdravstvene ustanove (18 županijskih bolnica, 13 klinika/KBC). Većina lokalnih bolnica tada je primala proračune koji su pokrivali samo plaće zaposlenika, a da nikada nije razmotreno trebaju li te bolnice u tom obliku (znamo da ne trebaju, ali to je neka druga i duga priča).
Sanaciju su trebali voditi sanacijski upravitelji i sanacijska vijeća, čiji je rad financiran iz proračuna, a bolnice su nakon toga trebale biti reformirane. Iako nitko u tom lancu nije izvršio zakonom propisanu obavezu na koju su potrošeni silni proračunski novci, nitko nije odgovarao ni politički ni kazneno. Dug bolnica je i nakon toga rapidno rastao, a većina je bolnica ostala jednako nefunkcionalna. Zanemarivanje tih činjenica je javna blamaža, a ne kvalitativni skok u raspravi o financiranju zdravstva.
Brojne su studije pokazale da povećanje potrošnje na zdravstvo nakon nekog limita – procjene variraju od 500 do pet tisuća i nešto per capita – donosi samo marginalnu korist vidljivu u ishodima liječenja ili produženju prosječnog životnog vijeka. Hrvatska potrošnja od 1279 eura po glavi stanovnika niža je nego u većini drugih zemalja EU-a i zadnjih je godina relativno stabilna.
Međutim, javni udio u ukupnim rashodima 2019. je iznosio 81,9 posto, odnosno, bio je viši nego u većini zemalja EU-a s usporedivim razinama rashoda. Udio javnog financiranja bio je veći od prosjeka EU-a za sva područja skrbi, posebno u područjima dentalne skrbi i lijekova. To znači da smo granični slučaj, tj. da bi prihodi vjerojatno donijeli neku dobit, no o njima nema smisla govoriti u tehnokratski ustrojenom sistemu u kojemu se svaki zdravstveni cent troši u nevidljivim procedurama.
Na kraju, Krstičević ponavlja da ukidanje dvojnog rada nije rješenje problema, ignorirajući objašnjenje da mehanizmi privatizacije kroz dvojni rad proizvode i sustavnu korupciju i urušavanje javnog zdravstva. Ni tu se ne radi o razlici u naglascima između nas dvoje, već u razlici u poznavanju činjenica – korupcija nije samo moralno devijantno ponašanje pojedinca, već posljedica politički i ideološki podržane transformacije javnog dobra u tržišnu robu.
Da bi to funkcioniralo, cijeli sistem mora podupirati takvu praksu, uključivši političke stranke na vlasti. Prema tome, ništa od tog golemog problema nije rezervirano samo “za mene” i moju navodno suženu percepciju. Dvojni je rad obavezno mjesto političke borbe, bez obzira što Krstičeviću predstavlja samo temu za širenje političkog oportunizma tipičnog za socijaldemokratske stranke.
P.S. Povećanje ulaganja u zdravstvo je lako provesti, npr. prelaskom na Beveridge model financiranja ili na veće proračunske rashode na zdravstvo. Pitanje je – kome povjeriti taj novac, kad ni na vidiku nema političke opcije s realnim uvidom u stanje stvari?
